Os fatores humanos estão presentes em todas as dimensões que se trabalha dentro da cultura organizacional, desde as decisões mais estratégicas às mais operacionais, encontramos o ato de um ser humano. Começar a compreender melhor os comportamentos e ações das pessoas dentro de um sistema complexo de operações é fundamental para que uma empresa possa ter uma atuação verdadeiramente preventiva em acidentes de trabalho.

Há muito tempo estuda-se sobre os fatores humanos e sua influência nos ambientes de trabalho e mais especificamente sobre os “erros” cometidos durante a execução do trabalho que podem levar a acidentes de diferentes proporções. A teoria que até os dias de hoje melhor responde às questões sobre o Fatores humanos na segurança do trabalho e também melhor se aplica aos contextos industriais, é a teoria do Queijo Suíço de James Reason – 1990.

Não parece uma grande novidade, pois todos que trabalham na área de segurança de alguma maneira já tiveram algum contato com esta teoria. No entanto, quando bem estudada, compreendida e aplicada, pode gerar resultados muito significativos, haja visto que os modelos mais atuais de análise e investigação de acidentes e de Gestão de Consequências têm se utilizado da teoria do Reason como base.

A teoria do Queijo Suíço parte do pressuposto que os seres humanos falham e que, portanto, os erros são esperados, mesmo nas melhores organizações. Os erros são considerados mais do que causas, tendo sua origem em fatores sistêmicos que estão acima da natureza do ser humano.

Portanto, a ideia central desta teoria é a de que as defesas, barreiras e salvaguardas dos perigos precisam funcionar como a chave para a segurança das pessoas. Sistemas de alta tecnologia têm muitas camadas defensivas, dentre elas as de engenharia, (dispositivos automatizados, bloqueios, manutenção) as defesas que estão nas pessoas, e ainda, as que dependem de procedimentos e controles administrativos.

O objetivo destes sistemas é proteger as pessoas e o patrimônio dos perigos do ambiente. A maior parte das defesas funcionam bem, mas as organizações são sistemas complexos em constante mudança, o que pode gerar possíveis falhas nestas defesas, levando à ocorrência de um evento perigoso. Estas “fraquezas” nas defesas podem surgir por duas razões: falhas ativas e falhas/ condições latentes – conforme pode-se observar na figura abaixo:

Fonte: Reason, 1990 – Swiss Cheese Model

As falhas ativas são representadas pelos atos inseguros cometidos pelas pessoas que estão em contato direto com o sistema, podendo assumir diferentes formas: deslizes, lapsos, erros ou violações. Geralmente as falhas ativas tem um impacto de curta duração sobre o sistema.

Já as falhas ou condições latentes são representadas por patologias intrínsecas do sistema, e surgem a partir de decisões dos projetistas, construtores, elaboradores de procedimentos e do nível gerencial mais alto. Tais decisões podem se constituir de erros ou não. Toda decisão estratégica pode potencialmente introduzir um elemento disfuncional no sistema.

As condições latentes têm dois tipos de efeitos adversos: podem contribuir para o erro no local de trabalho, como por exemplo: pressão de tempo, sobrecarga de trabalho, equipamentos inadequados, fadiga, inexperiência; e podem criar “fraquezas” duradouras nas defesas como por exemplo: alarmes e indicadores não confiáveis, procedimentos não exequíveis, deficiências projetuais e construtivas, etc. As condições latentes, assim como o próprio nome sugere, podem permanecer dormentes no sistema por anos antes que se combinem com as falhas ativas provocando um acidente de trabalho.

Fonte: Reason, 2002

As falhas ativas não podem ser previstas facilmente, mas as condições latentes podem ser identificadas e corrigidas antes de um evento adverso. E a compreensão destas dimensões é o que possibilita a uma empresa realizar um gerenciamento proativo ao invés de reativo.

Portanto, compreender os Fatores humanos de uma perspectiva ampliada dentro da sua organização pode ser a chave para uma atuação mais preventiva sobre o comportamento de líderes e liderados, evitando os acidentes de trabalho.